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肿瘤科>> 直肠癌

病症特征

  •  直肠癌在临床上早期常无症状,或者症状无特异,因而常不引起病员和初诊医师的重视。多数病员早期可有排便习惯改变和便血,呈现便频、排便不尽感。便频不同于腹泻,因为前者只是次数比正常多,但粪便性状正常或改变不多;排便不尽感则为排便后不久又感有便意,但却无粪便排出或仅排出少量粪质间有少量黏液血便;故病员常不以为然。癌肿病员的便血多数其量不多,色鲜红;可与粪便不混,常被病员和医师误当作痔而忽视。当癌肿发展增大,浸润肠腔一周时可出现便秘,排便困难、粪便变细,并伴下腹胀痛不适等慢性梗阻症状,部分病员在此之前则可呈现腹泻与便秘交替。

      男性病员当癌肿穿透肠壁、浸润前列腺或膀胱时,可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿障碍或淋漓不尽等感觉,如癌肿穿透膀胱则可形成直肠膀胱瘘,尿中可出现气体逸出和粪质。女性直肠前壁癌肿当穿透肠壁后可浸润阴道后壁,引起白带增多;如穿透阴道后壁则形成直肠阴道瘘,阴道内出现粪质和血性分泌。直肠后侧壁癌肿穿透肠壁后浸润盆壁、骶骨和骶神经丛。引起尾骶部疼痛,坠胀感。这些症状都是晚期表现,患者常伴有乏力、消瘦、贫血、体重减轻等全身症状。

      当癌肿累及肛管或肛门周围时,患者除表现为便血外,常诉有肛门疼痛和肛门口有块状物突出。多数病员伴有便频和排便不尽感。当癌肿侵及肛管括约肌时,可发生排便失禁。由于肛管的淋巴引流可首先至腹股沟淋巴结,故当出现淋巴转移时,腹股沟区可出现肿大、质硬的淋巴结,继之融合成团。此外,肛管的淋巴引流尚可沿直肠中血管至髂内和闭孔内血管旁淋巴结。当淋巴结转移浸润闭孔神经时,患者可出现顽固性会阴部疼痛并向大腿内侧放射。这些都是癌肿的晚期表现。

      ()排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等

      ()大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质

      ()直肠指检:是硕导诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被毕业发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血

      ()直肠镜检:可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检

      直肠癌的诊断主要依据

      (1)排便习惯及性质改变

      (2)直肠指检和直肠镜检知名发现在直肠内质硬不规则之包块取组织深入病检可证实

      食用有益的食物防癌,有可能使癌痒的发病率下降30%-60%。每日饮食中包括水果、蔬菜和全谷食物等碱性食物是必不可少的,是十分重要的。

      本病的诊断并不十分困难,约75%以上的患者仅通过简单的直肠指诊就能发现病灶。但直肠癌的误诊率却很高,其主要原因是医生忽视了直肠指诊。基于直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤,但又极易误诊,临床医师应对每一个具有便血、直肠刺激症状或大便习惯改变者常规作直肠指诊和乙状结肠镜检查,以及早发现病变。

病因

()发病原因  导致结直肠癌发生的危险因素可分为相对危险与绝对危险两类。

  1.饮食因素

  (1)脂肪、纤维素与热卡:饮食因素在结直肠癌发生中具有极其重要的地位。目前在世界范围内结直肠癌占恶性肿瘤的第2位,在西方发达国家它占第2位,而在一些不发达国家中它仅占第8位。流行病学观察和实验研究表明饮食在结直肠癌发生中具有决定性地位,脂肪消耗量的增加与结直肠癌发病率的上升是平行的,直接测定饮食脂肪的含量显示消耗脂肪量高的人群,其结直肠癌的病死率也高。从低脂肪饮食区至高脂饮食区的移民研究发现其结直肠癌的发生率与原来国家相比明显增高了。从日本移民至夏威夷的移民患结肠癌的死亡...

检查项目

1.病理学检查 是直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题,影响患者生存质量,为避免误诊误治,术前或术中一定要取得病理学检查的结果,以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。

  2.癌胚抗原测定 癌胚抗原(CEA)测定已普遍开展,一般认为对评价治疗效果和预后有价值,连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果。手术或化学治疗后CEA明显降低,表示治疗效果良好。如手术不彻底或化学治疗无效,血清CEA常维持在高水平。如手术后CEA下降至正常复又升高,常提示肿瘤复发。

  1.直肠指诊

  (1)体位:一般采用胸膝位或截石位,体质虚弱者用左侧卧位。这些体位可触及距肛门78cm的病变。必要时使用蹲位,可扪及1012cm以内的直肠病变。

  (2)视诊:观察肛门有无畸形,有无肿块脱出,皮肤有无结节、溃疡、红肿、瘘管等情况。

  (3)进指:手指指套上涂足润滑油,用示指轻轻揉肛门以使肛门括约肌松弛,在患者肛门放松状态下使手指轻轻进入肛门,并尽量进入最深处。

  (4)了解直肠肛管黏膜:进指后依次检查直肠肛管四周壁,并逐渐退指。注意有无结节、溃疡、僵硬、肿块及触痛。

  (5)肿块触诊:如触及肿块,应了解肿块大小、质地、活动度、表面情况、在肠壁上的所占方位、距肛门的距离等情况。如因肿瘤致直肠肛管狭窄,手指不能通过时不应强行突破。一般来说,来自直肠外的肿块,其表面黏膜较光滑,这是区别直肠肿瘤和直肠外肿瘤的重要特征。同时应注意鉴别正常的组织器官如子宫颈、前列腺等。

  (6)退指:退指应检查指套有无脓血、坏死组织。

  通过直肠指诊作脱落细胞检查是简单易行的诊断方法。对有可疑病变者,可常规行此检查。方法是在指诊完毕后,将指套上的粪便或脓血、黏液直接涂在玻璃片上做细胞学检查,阳性率可在80%以上。

  2.乙状结肠镜检查 对直肠指诊未能触及肿块,而有可疑临床症状者或不能排除肿瘤者,必须进一步作乙状结肠镜检查。对直肠癌来说,一般硬质乙状结肠镜已足够,在镜下可直接看到病变的大体形态,并借以取得活组织标本。

  3.气钡灌肠对比造影 有助于了解和排除大肠的多发癌灶,直肠癌的影像表现为:结节状充盈缺损,多在直肠的内侧壁,圆形光滑或轻度分叶,局部肠壁僵硬,凹入。菜花状肿块,较大,表面不平,分叶明显,其底宽,肠壁僵硬。不规则的环状狭窄,管壁僵硬,黏膜中断,分界截然。不规则的腔内龛影,三角形、长条形等,较浅,周围环堤宽窄不均。完全性肠梗阻,或肠套叠征象,阻塞近段有时难以显示(4)。应该注意的是,钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变,易让人们产生无病变的错觉。

临床诊断

本病的诊断并不十分困难,约75%以上的患者仅通过简单的直肠指诊就能发现病灶。但直肠癌的误诊率却很高,其主要原因是医生忽视了直肠指诊。基于直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤,但又极易误诊,临床医师应对每一个具有便血、直肠刺激症状或大便习惯改变者常规作直肠指诊和乙状结肠镜检查,以及早发现病变。

  结直肠癌鉴别诊断

  1.结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病,如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。临床上鉴别要点是病期的长短,粪便检查寄生虫,钡灌肠检查所见病变形态和范围等,最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。

  阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌(结肠癌),但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高,无贫血、消瘦等恶病质,作钡灌肠检查可明确诊断。

  2.直肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。误诊率高达60%80%,其主要原因是没有进行必要的检查,特别是肛门指诊和直肠镜检查。

  3.结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌,瘤体小时无症状,瘤体长大时可破溃,出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤,病变形态呈多样性,与结肠癌常不易区别。均应作组织涂片活检来鉴别之。

  在肛肠科诊疗过程中,通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事。由于黏膜外肿块不像直肠癌那样直观,良恶性一时也难于鉴别,因此常易误诊。直肠黏膜外肿块其起源复杂,可来自于黏膜外肠壁组织或肠外组织。根据病变性质这些肿块可分为3类:良性肿瘤,如平滑肌瘤、纤维瘤等;②恶性肿瘤(包括原发和转移),如平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、畸胎瘤、胃癌种植转移等;③炎性肿块或其他良性增生,如痔疮注射治疗后组织反应性增生或机化,结核性病性肉芽肿等。

  以直肠黏膜外肿块为首发症状者较少,多数是以直肠会阴部症状而发现的,这些症状与直肠癌症状又极为相似,所以如果是单纯凭指诊结果往往与直肠癌相混淆,尤其是肿瘤突破直肠黏膜者。全面地询问病史,对诊断有一定帮助,腔内B超可确定肿块大小及范围,对判别肿块来源也有帮助。对于较大的肿块或来自骶骨的肿瘤,CTMRI可了解肿瘤的占位情况及破坏情况。有一部分肿瘤来自于胃肠肿瘤的转移,应注意寻找原发病灶,如胃镜、钡餐等。肿块活检是惟一的确诊手段,活检应在良好的麻醉下进行,松弛肛门括约肌,切开黏膜层,在明视下切取肿块组织。一次活检失败后可多次重复,多数病例可获得确诊。

并发症

1.结肠梗阻 是直肠癌的晚期并发症之一,可为突然发生,也可为逐渐发生。多由肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致,也可由于肿瘤处发生急性炎症、充血、水肿、出血等所致。

  2.肠穿孔 直肠癌并发穿孔有2种情况:穿孔发生在癌肿局部;近侧结肠穿孔,系癌肿梗阻的并发症。穿孔发生后,临床可表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部脓肿形成。弥漫性腹膜炎常伴有中毒性休克,病死率极高。

  直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关,但与其病程、癌肿浸润范围、分化程度和有无转移则密切相关。

预防保健

治 疗

()治疗  1.手术治疗的方式手术治疗是直肠癌获得根治的惟一方法。目前常用于直肠癌的手术方式有以下几种。

  (1)腹会阴直肠癌联合切除术(abdominoperineal resection):即A-P切除术,又称Miles手术,这是治疗直肠癌的经典术式,1908Miles首先详细描述了这种手术的操作过程,手术要求将肛门、肛管、直肠及其周围的提肛肌和脂肪组织及部分乙状结肠予以切除,还要切除盆腔内结直肠系膜以及系膜内的淋巴组织、盆底腹膜等,并需做永久性乙状结肠造口以使粪便改道。现在人们所作的Miles手术已有别于Miles本人所作的手术,在诸多方面有所改良,这主要表现在:适应证的改变,许多病例已由后来的一些保肛手术所替代,此种改变的理论基础是对直肠癌淋巴转移规律和逆行直肠壁内扩散的认识;②骶前间隙及会阴部伤口的处理,Miles只用敷料填充伤口,任其开放等待二期愈合,而现在一般将会阴部伤口一期缝合,骶前间隙内放置胶管引流;③淋巴结廓清范围的扩大及相应的自主神经保留的功能性扩大淋巴结廓清;④Miles手术相结合的联合盆腔内脏器切除;⑤腹壁造口技术,在这方面有了许多的研究和改进。

  (2)低位前切除术(Dixon手术):是Dixon1939年倡导的保肛手术。手术时将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合,该术式最突出的优点是符合生理要求,最大缺点是吻合操作较为困难,尤其是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。其指征一般限于距肛缘8cm以上的直肠癌或其他恶性肿瘤,在使用吻合器的条件下,可使距肛缘5cm以上的直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合。

  (3)结肠经肛管拖出术(Bacon手术):这种手术由Babcock(1932)首创,后由Bacon(1945)推广,现在进行的多为改良的Bacon手术。适应于距肛缘610cm的直肠癌。如乙状结肠系膜太短。切除肿瘤后无足够长度的结肠拖出肛门,或游离直肠和乙状结肠后血供不良,则不适应做这种手术。腹部操作基本同Dixon手术,会阴部操作是经肛在齿状线上方切断直肠,将乙状结肠从肛门拉下固定于肛门。1014天后切除肛门外多余结肠,这种手术由于操作比较繁琐,目前多由Dixon手术取代。

  (4)经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手术):又称为肛管袖套内结肠肛管吻合术,Parks1972年提出这一手术方法,他在Bacon手术的基础上进行了改良,同时保留了肛门内外括约肌。这要求保留一定长度的直肠,并将保留之直肠残端黏膜自齿状线上剥除(仅保留内括约肌),然后将结肠自保留之肛管袖套内拖出与肛管行单层缝合。这一手术方法适用于距肛缘57cm以上的直肠癌,癌肿远侧直肠切除不少于2cm。经过长期观察,Parks手术的长期效果是良好的,其5年生存率与术后复发率均与Dixon手术差不多。但并发症较多,处理困难。

  (5)直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术):经腹将直肠癌病灶切除后,将远侧直肠残端关闭,并将乙状结肠造口于左下腹部。适用于直肠肿瘤姑息性切除术后或病灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例。经过观察如果病人生存超过2年以上而无复发征象者,还可考虑行结肠直肠吻合,消除造口以改善生存质量。

  (6)其他:除了以上几种比较常用的术式之外,还有一些术式可供选择:经肛门直肠肿瘤局部切除术;②后盆腔清除术;③全盆腔清除术;④经骶尾直肠肿瘤局部切除术;⑤经腹骶直肠切除术;⑥经耻骨径路直肠癌低位切除术;⑦腹会阴切除、肛门成形术;⑧腹会阴切除、原位肛门重建术;⑨腹腔镜下直肠癌切除术;⑩姑息性手术:如乙状结肠造口,姑息性局部切除等。这些术式各有其相

  应的指征,可根据病情需要、医者技术而选择。

  2.手术方式的选择 直肠癌手术所面临的关键问题仍是保肛问题,众多的术式也是围绕此问题而产生。如何根据病情选用好最适宜的术式,使患者达到既根治了疾病又有良好生活质量,则是专科医师所经常面临的抉择。

  (1)直肠的外科分段与术式选择:直肠解剖学上的上中下段分界尚无统一标准,多数学者认为肛管长约3.5cm,距肛管3.58.0cm为直肠下段,8.012.0cm为直肠中段,12.016.0cm为直肠上段。尽管直肠的长度相对恒定,但个体之间仍有较大差异,因此规定这样一个国际公认的标准似乎不切实际。而从外科学角度提出直肠的外科分段应该更符合实际需要,有人认为其分段的大致标准是:肛管-齿状线以下到肛缘的距离,为2.03.0cm;直肠下段-距肛缘6.0cm以下;直肠中段-距肛缘6.08.0cm范围内的直肠,上界为腹膜反折水平以下;直肠上段-距肛缘8.0cm以上的直肠,即腹膜反折水平以上的直肠。

  根据这样的直肠分段标准,在单一考虑肿瘤所在部位因素的情况下,术式选择宜遵循:直肠上段癌原则上都可选作直肠前切除术,但对癌肿已浸透肠壁向周围浸润者,为了切除的彻底性,可考虑行Hartmann手术或Miles手术等术式;②直肠中段癌,腹膜反折以下的癌肿,在直肠得以从盆底充分游离后,并保证肿瘤远侧肠管能被足够切除(一般为23cm)的情况下,肛提肌以上残留的直肠长度是决定手术方式的重要因素。残留直肠大于2cm者考虑作Dixon手术,小于2cm者可用吻合器作超低吻合术或Bacon手术或Parks手术;紧贴肛提肌者作Miles手术;③直肠下段癌主要采用Miles手术,近年来对早期病例也行局部切除。

  (2)肿瘤病变特点与术式选择:当癌肿已侵犯肛管直肠环时,Miles手术是惟一可供选择的术式;②当癌肿位于直肠前壁,侵犯女性阴道或子宫者可选作后盆腔清除术;侵犯男性前列腺或膀胱而无其他组织结构受累可作全盆腔清除术;③病灶位于腹膜反折线以下,局限于黏膜或黏膜下层,分化程度高,肿瘤直径<3cm者,可作经肛门或经骶或经会阴局部肿瘤切除术;④对原发病灶能切除伴有孤立可切除性转移灶者,可争取一期切除原发灶和转移灶;对转移灶不能切除者,宜将原发灶切除,术后给予其他辅助治疗;⑤癌肿局部浸润、固定,经分离后虽能切除,但对局部切除的彻底性有怀疑,估计局部复发的可能性较大,而肛提肌又可保留者,可选用Hartmann手术,局部标上银夹,术后辅以放射治疗,2年后如局部无复发,而患者有恢复肠道连续性的要求,可再次剖腹探查,如确无异常情况,可行结肠直肠吻合术;⑥癌肿局部浸润、固定,分离切除困难而又无远处转移,可先作乙状结肠襻式造口,同时经直肠上动脉插管作区域性化学治疗或作放射治疗,如治疗后肿瘤缩小,则可考虑作二期肿瘤切除;如肿瘤变化不大或进一步发展,则继续保持乙状结肠造口状态,以防止梗阻;⑦癌肿浸润、固定,伴有远处转移或腹腔内广泛播散,宜作横结肠襻式造口,防止梗阻。笔者根据以上的原则,对某些病例采用了下列的选择:A.为了改善患者术后的生活质量,对8例直肠中下段癌并肝转移患者,因原发灶能切除,而肝脏转移灶又不能切除,所以采用了Dixon手术;B.16例直肠癌并肝转移患者,因原发灶能切除,而对肝脏的转移灶采用了不同方式处理:6例行肝叶切除;4例行肝肿瘤局部切除;6例行肝动脉结扎、栓塞、化疗,均取得良好效果。

  (3)患者特点与术式选择:某些高龄或有重要脏器功能障碍者,无法耐受经腹部的直肠切除术,肿瘤≤3cm时可作经肛肿瘤局部切除,手术前、后应加做放射治疗。晚期有梗阻者作为姑息处理,用电灼、液氮冷冻或激光部分去除肿瘤组织以疏通肠道。患者心理状态:这主要涉及保肛问题,原则上应在最大可能达到治愈的前提下才考虑患者的生存质量。但如患者一味追求保肛,就要考虑患者的意见,在有可能牺牲根治的情况下保留肛门。然而这种做法应是在患者具有强烈书面要求的情况下作为不得已的选择。患者的经济情况:如患者仅有勉强进行手术治疗的经济条件,而无法保证后续的综合治疗,手术则以根治性切除为主。患者的肥胖程度和盆腔大小:有些病例尽管直肠肿瘤位置不很低,但如果患者肥胖或骨盆狭窄,使得作结肠直肠手术吻合十分困难,这样很难保证吻合严密性,在无吻合器的情况下不妨改行其他术式。

  (4)双吻合技术的应用:自20世纪70年代开始管状吻合器在我国逐渐得到应用。吻合器的问世尽管解决了手工缝合的困难,但由于在盆腔深部进行直肠残端的荷包缝合仍十分困难,即使后来有了荷包缝合器,也未真正解决超低位吻合问题。双吻合器的出现则改变了这种困境,使得结直肠低位或超低位吻合变得容易而从容,从而使原本切除后无法进行对端吻合的病例完成了低位或超低位吻合,不但提高了保肛率,而且吻合口漏的发生率有了显著降低。目前结直肠双吻合器吻合和结肠J形袋肛管吻合已成为当前保肛手术中两个主要术式,手术方法。

  上海瑞金医院(19931996)报告了183例直肠癌手术,其中124例为低位直肠癌,占同期直肠癌的71.26%,其中有61例属超低位前切除术(即吻合口距肛缘≤3cm),占全部直肠癌病例的35.06%。全组吻合口漏发生率为4.03%,局部复发率为6.45%。湖南医科大学附属第二医院外科自1998年以来采用双吻合器为低位直肠癌病人行低位前切除术30例,吻合口最低者距肛门仅3cm或小于3cm,除了在短期内排便功能有一定影响外,未见其他并发症。为了确保疗效,选择病例时以病变属早、中期为好(Dukes AB),中晚期病例酌情选用,但要求术前、术后采用综合治疗。

  有资料显示双吻合器吻合术后排便功能要优于Parks手术,一般认为在距肛门7cm以上的吻合,其功能良好;在距肛门5cm的吻合口常有排便功能不良,特别是吻合口距肛门仅3cm者症状更重,主要表现为排便次数增多、里急后重。但这种排便功能不良随着时间的推移一般均可恢复,通常不超过1年。近年国外为了改善术后的排便功能,有学者将结肠J形袋肛管吻合术取代结肠肛管直接吻合术,资料表明结肠J袋肛管吻合术后的控便功能至少在术后12年内明显优于结肠肛管直接吻合术,但长远来说两者差异并不明显。应用吻合器吻合的病例其吻合口狭窄的发生率高于手工吻合,因此要求吻合器管径宜在33mm左右。

  (5)直肠癌的局部切除:直肠癌局部切除术实际上也是保肛手术。由于手术创伤小、恢复快,它在低位直肠癌中的应用有所增多,然而这种手术只切除了肿瘤和邻近有限的正常组织,作为根治性手术,它的适用范围有限,仅适用于黏膜或黏膜下层、≤3cm、低恶性或中等恶性、隆起型、早期低位的直肠癌,临床检查及腔内B超扫描需无可疑的肿大淋巴结。对于某些癌肿已浸润或穿透肌层,但患者年迈、体弱,伴心、肺、肝、肾等功能不全,不能耐受剖腹手术的病员,可选作姑息性局部切除术,术后辅以放疗和化疗。严格选择病例是手术取得成功的保证。肌层受侵或高度恶性癌肿原则上是不宜采用局部切除术治疗的。笔者认为直肠癌局部切除,必需严格遵守上述原则,选择合适的病例,同时要与患者及其家属反复交代局部复发率高,术后要进行正规的化疗与放疗。笔者已行直肠癌局部切除14例,其中2例在12年内复发,而行Miles手术,1例术后2月,患者及家属坚决要求改行Miles手术。其余11例已经观察14年尚未见局部复发。

  局部切除术的另一个进展就是经肛门内镜微手术(transanal endoscopic microsurgeryTEM),这使原来限于低位直肠的局部切除术扩展到直肠上段,甚至乙状结肠。Buess等在总结他们113例直肠、乙状结肠癌采用TEM的结果时指出,虽无手术死亡,但术后发生严重并发症需再次手术者8例,占7%。因此他们强调局部切除术不应超越黏膜下病变。

  (6)腹腔镜直肠切除术:腹腔镜手术是一种微创伤手术技术,它具有创伤小,安全性高,并发症少,康复快,住院时间短等优点,近年来越来越多地被应用到直肠癌手术。既往所担心的是否能达到根治要求和开窗部位复发问题,随着技术的熟练已同开腹手术相差无几,在淋巴结清除数目上亦无差异。在开窗部位复发的发生率最近的一些报道已为O%。为了保证腹腔镜直肠切除术的疗效,应遵循下列原则:初起时应固定一组人员操作,以便较快地掌握手术要点,有利于降低手术病死率和并发症发生率;②严格选择病例,目前仅适用于良性病变、早期癌肿和局限于肠壁的癌肿,并要求体形不胖者;③手术如感困难,应及时中转剖腹,切勿犹豫以免发生并发症及意外。

  3.根治性切除的新认识

  (1)直肠系膜全切除:直肠癌根治性切除的范围应包括癌肿和其两端足够长度的肠段及其系膜、血管和引流淋巴结,以及受侵的邻近组织。1986Heald等首先报道并强调直肠系膜全切除(total mesorectal excisionTME)在直肠根治性切除术中的重要性,但并未引起人们的重视。1992年他们报道一组152例直肠癌按直肠系膜全切除的要求行根治性切除术,结果显示其中42例肿瘤远切端≤1cm的病例中,术后未见复发;110例远切端>1cm组中术后4例复发(3.6%),全组局部复发率为2.6%,创造出大组病例复发率最低的记录。他们再次指出直肠系膜全切除是降低局部复发的重要因素。在解剖学上认为直肠是没有系膜的,而Hteald等提出的直肠系膜全切除究竟指的是什么呢?实际上是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织。直肠系膜全切除的手术要求是在直视下在骶前间隙中进行锐性分离,保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损,以防癌细胞播散、种植和残留。他们指出即使直肠系膜内无淋巴结转移,亦常隐藏着腺癌细胞巢。以往人们采用钝性分离,不但直肠系膜切除不全,而且可引起癌细胞的播散和残留,可能这就是导致直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因。为了保证直肠系膜内转移的癌细胞被彻底清除,对行保肛手术的病例,肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5cm。按照这一原则,Aitken报道了64例直肠根治性切除术,其中52例为低位前切除,12例为腹会阴联合切除,平均随访33个月,结果并无1例单纯局部复发。Carvalho等报道了51例直肠切除术,其中46例为根治性切除,平均随访19.9个月,仅1(1.9%)局部复发。Wibe等比较了19781982年间未采用TME时直肠癌根治性切除术后的局部复发率为35%,而19931996年间109例,按TME原则手术后的局部复发率为6.6%,两组差异有显著性。这些资料说明直肠系膜全切除对提高手术疗效、降低局部复发率的重要意义。Hida等认为切除远端直肠系膜5cm是完全必要的。直肠系膜全切除原本是属于直肠癌根治性切除的范围,只是现在才认识到它在根治性切除中的重要性。因此,作为直肠根治性切除,不论保肛手术或腹会阴切除术,都应按照直肠系膜全切除的操作原则来进行手术。除此以外,术中严格的无瘤操作也非常重要,为了消灭创面残留的肿瘤细胞,减少术后复发,笔者近来使用无水酒精局部灌洗创面30s,可有效杀死癌细胞,达到减少复发之目的。

  (2)侧方淋巴结清扫的扩大根治术:日本学者自20世纪70年代起即致力开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术治疗直肠癌。但由于手术创伤大,术后导致排尿障碍和性功能障碍,致使手术的推广采用受到限制。后来他们又提出了保留自主神经的侧方淋巴结清扫术,实践证明一侧自主神经保留后排尿功能和性功能有所改善。最近Moriya等报道了一组565例腹膜返折下T2期以上的直肠癌治疗结果,448例行根治性切除术,包括行侧方淋巴结清扫术者322例和一般根治术126例。448例中218例伴淋巴结转移,62例侧方淋巴结转移;在复发病例中,94%的淋巴向上转移,27%伴侧方淋巴转移,其受累淋巴结通常为直肠中和闭孔淋巴结。从肿瘤浸润深度来分析,T2肿瘤的侧方淋巴结扩散率为5.5%,在Dukes C T2期中侧方淋巴结扩散率则为19%Dukes C T3期为30%Duakes C T4期中则为40%。全组总的局部复发率为9.4%Dukes C期的局部复发率为16%,侧方淋巴结受侵的局部复发率为27%Dukes C期的5年生存率为55%,向上转移与向侧方转移的5年生存率分别为59%43%,并无差异。在侧方淋巴结清扫的病例中,淋巴结受累侧自主神经切除与否,5年生存率分别为27%53%(P<0.01),有显著差异。故他们认为侧方淋巴结受累时该侧自主神经不宜保留,同时指出侧方淋巴结清扫的扩大根治术仅适用于直肠系膜内淋巴结有转移或癌肿已侵及肠周径1圈者。

  4.直肠癌并发症的处理

  (1)肠梗阻的外科处理:鉴于梗阻多发生在病程的晚期,患者常伴有恶病质,一般情况较差,手术治疗是绝对指征,但须重视积极的术前准备,目的是改善患者的全身情况,纠正紊乱的内环境,以提高对手术的耐受性和安全性。

  具体措施为:胃肠减压;纠正水、电解质及酸碱平衡失调;纠正低蛋白血症和贫血;应用抗生素;重要器官功能的支持。

  手术方式为:A.原发病灶能切除者,无论是根治性还是姑息性手术,均要求予以一期切除。切除后肠道能吻合重建者,采用灌洗方法在台上清洁肠道。方法是经盲肠部插一Foley导尿管进入盲肠内,充盈气囊,用缝线紧缩固定插入处防止渗漏;在准备予以切除的远侧结肠上也插入一较粗的胶管用于排出清洗液,妥善用缝线紧缩固定插入处肠壁,以防渗漏污染;Foley导管灌入生理盐水1200ml;将结肠内容彻底排净后拔出Foley导管,缝合该处肠壁,再作肿瘤切除。如肠壁水肿严重宜作造口。B.对原发病灶不能切除者,作乙状结肠或横结肠造口。

  (2)肠穿孔的外科处理:直肠癌并发穿孔者应行急诊手术,手术原则为:清理腹腔;②尽可能切除原发病灶,对无法切除病灶者作乙状结肠双管造口,一期开放减压,并尽量吸尽和清除肠段内的粪便,防止粪便继续进入腹腔;③对于近侧结肠所发生的穿孔,在癌肿切除和结肠造口减压后,穿孔处予以修补缝合或将穿孔处造口。

  5.腹部造口的围术期护理及其并发症防治 对直肠肛管恶性肿瘤患者来说,术后结肠造口是很常见的情况,术后做好护理不但使患者心理上感觉良好,而且可减少伤口感染,便于清洁卫生。现在许多造口都是一期开放,术后即可排便。为了做好护理,减少污染,目前使用的一次性造口袋可解决此问题。

  (1)造口袋使用方法:根据造口大小裁剪造口袋背面的猪油膏,然后将造口袋贴于造口周围的腹壁皮肤上,使造口突入造口袋内,排出的粪便可通过袋尾部的开口放出,并可进行冲洗。一个造口袋可使用35天,术后使用23个袋即可维持到伤口拆线。

  (2)腹部造口的常见并发症:腹部伤口感染:由于造口的排便可污染腹部伤口,伤口感染率会增加,防治方法是尽量将造口与切口隔开或增加切口与造口的距离,如Miles手术时取右侧旁正中切口等。造口肠段缺血坏死:是由供应造口肠段血运发生障碍所致,一旦发生,处理起来较困难。主要在于预防,术中细致操作确保造口肠段有良好的血运,术后72h内及时观察造口黏膜血运非常重要。如发生缺血坏死,宜观察受损肠管的长度,在腹壁皮肤平面以上者可暂不作处理,在腹壁皮肤平面以内者应考虑重新造口。肠回缩或脱垂:肠回缩一般与造口肠段与腹壁固定不妥或保留造口肠段太短有关,预防的方法是保留适当长度的造口肠段并将造口肠段作妥善固定,提倡做腹膜外隧道式造口,术后严密观察造口情况,如发生肠回缩应重新造口;肠管脱垂多与保留的造口肠段太长有一定关系,一旦出现可将其回送或将脱垂的肠管切除。造口狭窄:多发生于黏膜与皮肤交接处瘢痕收缩,发生的时间较晚。如术后短期内发生,多与手术不当有关,如腹壁开孔过小。预防的办法是提倡一次性开放,如造口逐渐变小宜定期扩张造口。造口旁疝:多发生较迟,如局部膨隆明显影响生活应予手术治疗。

  6.综合治疗 肠壁和淋巴结转移的直肠癌病例采用术后辅助放疗和化疗已成为常规,并有肯定的作用。

  (1)放射治疗:手术切除虽然是目前治疗直肠癌的最好治疗手段,但单纯切除后局部仍有较高的复发率,无疑盆腔放射性治疗是清除残留癌细胞的惟一可供选用的方法。这种辅助性的放射治疗在于杀灭残留癌细胞或降低癌细胞的活性。

  应用方式:A.术前放射治疗:具有减弱癌细胞活性,减少术中癌细胞播散,缩小肿瘤,提高切除率等优点。缺点是手术时间要推迟,一般在放射治疗后410周手术才能进行,因而有增加远处转移的危险。放射治疗剂量以中等剂量为宜,35004500cGyB.术后放射治疗:在肿瘤切除后对可能有残留的地方标记银夹进行定位,有助于照射部位的精确性。术后放射治疗对减少盆腔内复发具有肯定效果。直肠癌与结肠癌不同的是放射治疗对直肠癌的效果是肯定的,对于估计先行手术切除困难的晚期病例或高度恶性病例,术前放射治疗可增加手术切除机会和切除的容易程度,并可减少由于手术操作造成的转移。

  辅助性放射治疗的选用:凡属Dukes BC期的患者均适用于辅助性治疗。术前指诊如发现肿块固定、活动度小,往往表示肿瘤已穿透肠壁侵犯周围组织,在未发生远处转移时,可争取术前放射治疗。术后证实肿瘤已透出肠壁侵犯周围组织或证实有淋巴结转移或为直肠癌早期行局部切除者,术后可加做辅助性放射治疗。对手术的彻底性感到有怀疑者应及早进行。

  (2)化学治疗:化学治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分,目的是减少转移复发。化学治疗可分为术前、术中和术后化学治疗。

  术前化学治疗:可将5-FU乳剂或栓剂放于直肠内,400mg,分2次给予,总剂量在68g。尽管理论上有较好效果,但实际应用得较少。

  术中化学治疗:术中向直肠内注入5-FU 0.51.0g,以减少术中医源性种植。

  术后化学治疗:目前多主张从术后第1天就开始,将5-FU 0.751.0g加入5%葡萄糖水1000ml中,缓慢静脉滴注维持12h以上,连续3天。这种术后短期化学治疗一般无明显不良反应,大多数患者能够耐受,对伤口愈合也无不良影响。术后2周~1个月开始进行第2疗程。目前化学治疗的方案较多,但就结、直肠癌来说,5-FU是最有效的药物,一般采用以5-FU为主的方案。亚叶酸钙(CF)+5-FU是目前认为比较合理的方案,亚叶酸钙作为5-FU的增敏剂一般用200500mg,在5-FU使用前2h内静脉滴入或与5-FU同时静脉滴入。现认为5-FU长时间低浓度滴注比一次性静脉注射对肿瘤细胞杀伤效果要好,原因是直肠癌细胞生长速度较慢,静止期细胞较多,一次性高浓度给药,药效维持时间短,往往达不到应有的杀伤效果。化学治疗期间应常规测定血常规,尤其是白细胞计数和分类,当白细胞<4×109/L时应暂时停药。术后化学治疗的常用途径有:A.口服给药:如口服FT-207,去氧氟尿苷(氟铁龙);B.静脉给药:主要用于DUKESBCD期患者;C.直肠内给药;D.腹腔内给药:对腹腔内有转移者,可在腹腔内置管给药,近年来有报道采用热化学治疗,效果比单纯化学治疗更好;E.动脉给药:直肠癌广泛浸润、固定,无法切除时,可在直肠上动脉插管、埋泵给药,进行区域性化学治疗;肝转移时可作肝动脉化学治疗性栓塞或肝动脉插管化学治疗。

  (3)生物治疗:近年来一些生物制剂用于直肠癌的治疗,如干扰素、阿地白介素(白细胞介素-2)等,多作为辅助治疗,确切疗效有待进一步临床验证。

  ()预后

  近年来,直肠癌在诊断和治疗方面已取得了较大的进展,直肠癌根治术后5年生存率由过去的30%提高到50%左右。但总的预后改善并不明显,其原因是影响直肠癌预后的因素众多。

  1.临床因素与预后

  (1)年龄和性别:青年人结直肠癌的预后早已引起国内外学者的关注。据国内统计,30岁以下的青年人结直肠癌预后较差。在3147例结直肠癌中,青年人术后5年生存率为40.1%,而老年患者则为51.4%。影响青年人结直肠癌预后不佳的原因可能是:青年人患病后就诊较晚,从而延误诊断,影响及时治疗;②青年人患浸润型病变的比例明显高于老年组。组织类型则以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒细胞癌较多;③青年人患直肠癌侵及浆膜外的比例和淋巴结转移的比例均高于老年组。总之,青年人结直肠癌预后差的主要原因可能与肿瘤分化较差、诊断偏晚、印戒细胞癌较多有关。男女病人预后的差异不大。

  (2)临床症状和并发症 一般认为,有临床症状和无临床症状的两组病人5年生存率不同,Beahrs报道,有症状组的5年生存率为49%,普查时发现大便有隐血而提示病人就诊的无症状组,其5年生存率则为71%

  当病人患病过程中出现并发症时,预后较差。根据不同的并发症判断其预后也有差异。

  出血:以出血为主要症状的病人预后较好。这与病人早就诊、早治疗有关,Thoms报道,以出血为主就诊者,5年生存率为54%

  梗阻:合并梗阻的病人预后较差,切除术后的5年生存率为30%40%。其主要原因是病人出现梗阻时仅50%的病人可行根治术,无肠梗阻的病人约80%以上可行根治术。

  穿孔:合并穿孔的病人预后较差,游离穿孔和限局性穿孔的预后也有差异。Glonn报道,1815例结直肠癌病人中癌性穿孔病人89例,其中41例穿孔至腹腔内,5年生存率仅为7.3%;48例穿孔至肠腔周围形成炎性包囊,5年生存率为41.1%

  (3)原发肿瘤的部位:结直肠癌发生的部位与预后有关。右结肠癌的预后最好。Diron报道,右结肠癌病人的5年生存率为72%,降结肠癌为68%,乙状结肠癌为44%,直肠癌为47.4%。我国的统计以回盲部及升结肠癌病人的预后最好,5年生存率分别为57%58%。就直肠癌而言,病变部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的预后也不同,Gifehrist报道,腹膜返折以下无淋巴结转移的直肠癌病人5年生存率为49%,腹膜返折以上伴淋巴结转移者则为40%。另外,结直肠癌肿瘤的大小与预后也有关系。据统计,肿瘤小于2cm时,病人5年生存率为73.2%,大于2cm时,5年生存率为50%左右。

  2.病理因素与预后

  (1)癌肿的组织学类型和分化程度:组织学类型反映了癌的生物性质,是判断预后的最基本的因素,它与分化程度密切相关。近年来,Grinnell根据组织腺体排列结构、核极性及核分裂提出的分级法应用最广。组织学类型中高分化组有高分化腺癌、乳头状腺癌,其预后最好;中分化组有中分化腺癌、黏液腺癌,其预后次之;低分化组有低分化腺癌,预后最差。三组5年生存率分别为70.3%49.6%26.6%,差异显著。鳞癌和腺鳞癌5年生存率为54%55%。印戒细胞癌预后最差,类癌预后最好。黏液腺癌的预后也不好,5年生存率仅为34%

  (2)淋巴结转移和浸润深度:有无淋巴结转移及转移淋巴结的数目对预后有很大影响(2),浸润深度与预后也有密切关系,浸润越深,预后越差(3),而淋巴结转移情况对预后的影响比浸润深度更为明显。

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