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消化内科>> 慢性胃炎

病症特征

  • 慢性胃炎通常按其组织学变化和解剖部位加以分类,近年来还参照免疫学的改变,1982年在重庆召开的慢性胃炎会议拟订了慢性胃炎的简略分类:浅表性胃炎(superficial gastritis)  炎症仅及胃粘膜的表层上皮,包括糜烂、出血、须指明是弥漫性或局限性,后者要注明病变部位。

      萎缩性胃炎(atrophic gastritis),  炎症已累粘膜深处的腺体并引起萎缩,如伴有局部增生,称萎缩性胃炎伴过形成(hyperplasia)

      肥厚性胃炎(hypertrophic gastritis)  又称Menetrier病。以胃粘膜皱襞显著肥厚如脑回状为特征,好发于胃底和胃体,局灶性或弥漫性。常伴原因未明的低蛋白血症。镜下见胃小凹高度增生、下延甚可达粘膜肌层。

      按病变特征分类  慢性胃炎还可根据胃粘膜病变以下四个方面的特征,作更详细的分类,包括,1.慢性胃炎的部位,如胃体、胃窦、贲门等。2.慢性胃炎的性质与分级,分为浅表性及萎缩性,后者又可分为轻、中、重度三级。3.胃炎活动的程度,根据胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变,可定出活动期或静止期,活动范围又可分为弥漫性或局限性;4.有无化生及其类型,化生分为肠腺化生(肠化)及假幽门腺化生,前者常见于萎缩性胃炎,偶可见于浅表性胃炎甚或正常粘膜,而后者仅见于萎缩性胃炎,是指胃体粘膜由胃窦粘膜所替代,常沿胃小弯向上移行,称胃窦潜移。1973年,StricklandMackay将萎缩性胃炎分为:A型,抗壁细胞抗体(PCA)常阳性,以胃体病变为主,血清胃泌素增高,可发生恶性贫血。B型,PCA常阴性,以胃窦病变为主,血清胃泌素正常。但据我国学者的研究,认为上述两型病变难以截然分开,主张还是按病变部位分类较合理,即分为萎缩性胃炎以胃窦为主,及萎缩性胃炎以胃体为主的两类。

病因

慢性胃炎的病因和发病机理尚未完全阐明,可能与下列因素有关:

  一、急性胃炎的遗患   急性胃炎后,胃粘膜病变持久不愈或反复发作,均可形成慢性胃炎。

  二、刺激性食物和药物   长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物,如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物,或食时不充分咀嚼,粗糙食物反复损伤胃粘膜、或过度吸烟,菸草酸直接作用于胃粘膜所致。

  三、十二指肠液的反流   研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调,常引起胆汁反流,可能是一个重要的致病因素。胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起,能溶解粘液,并破坏胃粘膜屏障,促使H+及胃蛋白...

检查项目

实验室检查

  1.胃酸 浅表性胃炎胃酸正常或略低,而萎缩性胃炎则明显降低,空腹常无酸。Burhol用加大组胺法观察47例浅表性胃炎的最大胃分泌量平均为17.4mmol46例萎缩性胃炎平均为5.6mmol,正常对照44人平均为19.8mmol。   某院100例萎缩性胃炎,91例用五肽胃泌素及组胺法测定胃酸结果:无酸13;低酸18;正常酸60例。无酸和低酸共31例,占34.1%

  2.胃蛋白酶原 由主细胞分泌,在胃液、血液及尿中均可测得。蛋白酶水平高低基本与胃酸平行。但主细胞比壁细胞数量多,所以在病态时,胃酸分泌常常低于蛋白酶原的分泌。  Joske观察胃液和血液胃蛋白酶原水平与活组织病理变化结果常常一致,蛋白酶原低者活组织检查多数为萎缩性胃炎。

  3.内因子(IF) IF由壁细胞分泌,壁细胞减少IF分泌也减少,两者是严格平行的。正常分泌量平均为7700U/h。检查IF对萎缩性胃炎、胃萎缩及恶性贫血的诊断有帮助。IF明显减少有利于以上3种疾病的诊断。恶性贫血病人极少数在胃液中尚可检出微量IF,但不足以供维生素AB12吸收之用。慢性萎缩性胃炎IF也可以减少到400600U,但可以维持低水平的维生素B12吸收。据Ardeman的研究400500UIF可以供吸收1μg维生素B12之用。食物刺激胃液分泌每510ml即含IF 400500U,因此可以解释萎缩性胃炎虽IF分泌也很低但不发生恶性贫血。

  4.胃泌素 胃泌素由胃窦G细胞分泌。正常血清胃泌素含量各处报道不同(30140pg/ml),我院检查结果为(130.84±8.34)(SE)pg/ml;浅表性胃炎平均为(219.09±36.04)pg/ml;A型慢性萎缩性胃炎平均为(566.22±140.3)pg/ml;B型平均为(246.76±9.52)pg/ml。胃泌素能促进胃液特别是胃酸分泌,由于反馈作用胃酸低时胃泌素分泌增多,胃酸高时胃泌素分泌减低。此外血清胃泌素高低与胃窦黏膜有无病变关系密切。无酸的病人理应胃泌素升高,但若不高说明胃窦黏膜病变严重G细胞减少。

  5.壁细胞抗体(PCA) PCAA型胃炎的阳性率较高,此抗体的检测有助于慢性胃炎的分型,对慢性胃炎发生的病理过程的认识及治疗有帮助。

  6.胃泌素分泌细胞抗体(GCA) 1979Vandelli检查106B型胃炎,GCA阳性者8例,A35例全部为阴性。恶性贫血病人35例及供血员115例也全部为阴性。

  影像学检查

  1.胃镜检查 悉尼分类系统对胃镜检查的描述词作了一系列的规定,包括对水肿、红斑、脆性、渗出、扁平糜烂、隆起糜烂、结节、皱襞肥大、皱襞萎缩、血管透见及出血点进行描述。一般来说浅表性胃炎胃镜所见为花斑样潮红如麻疹患儿的皮肤(或称红白相间),在小弯垂直部则为线状潮红在纵行皱襞的顶端;其次是黏液分泌增多,附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面常发红或有糜烂,咽下或反流的黏液常含气泡,而且随蠕动而流动,不难鉴别;再次是水肿的表现,黏膜苍白、小凹明显而且反光强;最后是糜烂,由于腺窝以上的表皮剥脱发生糜烂且常伴出血,又可分为3型:丘疹样隆起中央凹陷被覆暗褐色积血或白苔,周围潮红如天花的皮损,多发生在胃窦部皱襞的顶端。平坦型几乎与黏膜水平一致,表面不光滑被覆褐色或白色分泌物。凹陷型最常见,低于正常黏膜。表面粗糙或有分泌物甚至出血,范围或大或小,数毫米至数厘米,形态常不规则。或局限或弥漫。

  萎缩性胃炎胃镜检查有2个突出的表现:颜色改变,多呈灰、灰白、灰黄或灰绿色,同一部位深浅可不一致,境界常不清,范围或大或小。萎缩范围内也可能残留红色小斑。因为黏膜变薄加之注气膨胀,黏膜下血管常可显露,轻者血管网,重者可见如树枝状的血管分支。暗红色微带蓝色,易与皱襞相混,根据血管走行方向与胃的长轴垂直,可资鉴别。

  血管显露与胃内压力有密切关系,根据试验连续注气2000ml(压迫注气钮2min),病人如无暖气胃内压气达20mmHg,此时正常胃黏膜也可以显露小血管网,特别胃底最容易。胃内压在1.32.0kPa(1015mmHg)时轻、中、重3型萎缩性胃炎均能显露血管。0.661.33kPa(5l0mmHg)时,只中、重型可以显露。轻者不显露。00.66kPa(05mmHg)时,只重型显露。根据以上结果,胃内压以1.32.0kPa,注气量约1000ml为最适合。

  浅表与萎缩两型胃炎胃镜诊断与病理诊断的符合率为60%80%。但胃镜所见与病理所见尚无一致规律,也难以用病理变化来解释胃镜所见如花斑样潮红,血管透见等。本院135例活组织标本与胃镜所见对比可以说明这一问题。

  2.X线检查 浅表性胃炎X线无阳性发现。萎缩性胃炎可见皱襞细小或消失,张力减低。BadenochX线诊断胃萎缩88例有22例正确。黏膜的增生肥厚易被认为是肿瘤。胃窦部黏膜粗乱常诊断为肥厚性胃炎但不能被活组织检查证实。用双重对比造影法可发现胃小区(11.5mm),因而对肠上皮化生及丘疹样糜烂的诊断,开辟了新的途径。

临床诊断

 根据病人的症状如饭后上腹部饱胀、疼痛及厚腻的舌苔,可疑胃炎的存在。但肯定诊断进一步明确部位及程度就必须通过胃镜及活组织检查。同时还必须除外溃疡病、胃癌、慢性肝病及慢性胆囊病,切不可满足于胃炎的诊断。

  参考慢性胃炎的悉尼分类法,慢性胃炎的诊断应包括病因、病变部位,组织形态学(包括炎症、活动性、萎缩、肠上皮化生以及Hp有无),并对病变程度进行分级(无、轻、中、重)。与组织学平行,对内镜所见也进行分类诊断并分级。

并发症

一、胃出血 慢性胃炎出血并不少见:1、粘膜萎缩变薄、血管显露、粗糟食物磨搓、粘膜糜烂出血,以黑便为主要表现,若出血量大时可突然吐血,重者头晕,心慌、眠黑、大汗、甚至休克等。

  二、贫血 慢性胃炎大量失血后伴有两种贫血:1、巨幼红细胞贫血,即恶性贫血,患者具有贫血表现,头晕、乏力、心悸、面色苍白。2、缺铁性贫血,一是慢性失血所致;二是慢性胃炎患者吃饭少,营养不足引起;三是胃酸缺乏。

  三、胃溃疡 胃溃疡与浅表性胃炎、糜烂性胃炎同在,存在明显的炎症刺激,胃粘膜萎缩变薄,并发糜烂、溃疡,应及时进行胃镜检查,以免延误诊治。

  四、胃癌前期 据国际卫生组织统计,在胃癌高发区,经10-20年随访,平均胃癌发生率为10%,他们的发展脉络为:浅表性胃炎-慢性胃炎-肠化生或不典型增生-胃癌。慢性胃炎的癌变与胃炎性增生密切有关。

  有两种情况的慢性胃炎易癌变:

  1、慢性胃炎伴有恶性贫血者,癌变发生率比其它胃肠病要高出20倍以上,要引起胃肠病患者重视。

  2、萎缩性炎伴肠化及重度不典型增生者。

预防保健

治 疗

大部分浅表性胃炎可逆转,少部分可转为萎缩性。萎缩胃炎随年龄逐渐加重,但轻症亦可逆转。因此,对慢性胃炎治疗应及早从浅表性胃炎开始,对萎缩性胃炎也应坚持治疗。

  一、消除病因   祛除各种可能致病的因素,如避免进食对胃粘膜有强刺激的饮食及药品,戒烟忌酒。注意饮食卫生,防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。

  二、药物治疗   疼痛发作时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂、哌吡氮平等。胃酸增高如疣状胃炎可用甲氰咪胍、雷尼替丁、氢氧化铝胺等。乙氧连氮是一局部麻醉药,能抑制胃窦部释放胃泌素,降低胃酸。胃酸缺乏或无酸者可给予1%稀盐酸或胃蛋白酶合剂,伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃粘膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗菌素,如链霉素、四环素、土霉素、庆大霉素、痢特灵、卡那霉素、新霉素等。猴头菌片含多糖、多肽类物质可以应用,也可用生胃酮。胆汁反流明显者可用胃复安和吗叮啉以增强胃窦部蠕动,减少胆汁反流。消胆胺、硫糖铝可与胆汁酸结合、减轻症状。缺铁性贫血患者可口服硫酸亚铁或肌注右旋糖酐铁。   根治幽门螺杆菌    根治幽门螺杆菌的药物治疗方案:奥美拉唑胶囊20mg(1)12次口服;阿莫西林胶囊1.0(4)12次口服;甲硝唑片0.4(2)12次口服;三联治疗1周治愈率达90%以上,是目前的规范的治疗方案。口服阿莫西林胶囊要做青霉素过敏试验,阴性方可应用,阳性者可改用克拉霉素胶囊0.25(1)12次口服1周,也可直接用克拉霉素胶囊代替阿莫西林胶囊。1周后单用奥美拉唑胶囊20mg11次口服,糜烂性胃炎2-3;十二指肠球部溃疡4-6;胃溃疡6-8周。如果胃胀,可口服吗叮啉10mg13次。平时要注意饮食,勿暴饮暴食,要戒烟酒。可选用的西药    1.抗酸剂:浅表性胃炎因胃泌素刺激后胃酸较高,为了减少氢离子弥散入有炎症的胃粘膜。可选用下列药。   (1)硫糖铝(胃溃宁):每次1g,一口3次一4次,饭前1小时及睡前服用。    (2)复方氢氧化铝(胃舒平):每次2—4片,一日3—4次,饭前30分钟或胃痛发作时嚼碎后服用。    2.解痉剂:用于减轻痉挛性疼痛。但不可长期服用。    (1)复方颠茄片:每次口服1—2片,一日3次。    (2)溴丙胺太林(普鲁本辛):每次口服   15—30mg,一日3次,饭前服用。    3.助消化药:重度食欲不振者可以选用。    (1)乳酶生:口服,成人每次0.3—0.9g,一日3次,饭前服用。6个月至2岁的儿童每次服用0.1—0.2g2—5岁儿童每次服用0.2—0.5g5岁以上儿童每次服用0.3—0.6g。    (2)多酶片:口服,每次2—3片,一日3次,饭前吞服。   (3)胰酶(胰液素,胰酵素):口服,每次0.3—1g,一日3次,饭前服用。   4.补酸剂:用于萎缩性胃炎低酸或无酸者。    (1)1%稀盐酸:每次2—5ml,一日3次,饭后服用。    (2)胃蛋白酶(胃酶):片剂每次口服0.3—0.6g,需同时加服稀盐酸0.5—2ml。合剂每次口服溶液10ml,一日3次,饭时或饭前服用。    5. 弱安定剂:    (1)地西泮:一次口服2.5mg,一日3次。    (2)谷维素:一次口服10mg,一日3次。    6.促胃排空剂:可减轻胃酸及胆盐对粘膜的侵袭。   (1)甲氧氯普铵(胃复安):每次510mg,一日2—3次,饭前服用。    (2)多潘拉酮(吗丁啉):每次10—20mg,一日3次,饭前服用。    (3)西沙必利(普瑞博思):每次5—10mg,一日3次,饭前半小时服用。   7.抗菌素:    (1)链霉素:一次0.5g,一日2次。    (2)黄连素:一次0.3g,一日3次。    (3)呋喃唑酮(痢特灵):每次口服0.1g,一日2—3次。    8.谷维素:  是以胃黏膜的非特异性慢性炎症为主要病理变化的慢性胃病。每日剂量300毫克,每日服3次,治疗3-4周。

  三、手术治疗 慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生在目前多认为系癌前病变,有人主张应考虑手术治疗。

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